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martes 20 noviembre 2018
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Corrupción de la Medicina Basada en la Evidencia

Por el Dr. Jason Fung / medium.com

No es mala la idea en la que se basa la Medicina Basada en la Evidencia (MBE). Pero en la práctica, no lo es tanto. La percepción humana a menudo es defectuosa, por lo que la premisa de la MBE es estudiar aquellos tratamientos médicos en los que se han obtenido algunos éxitos.

Consideremos, por ejemplo, el procedimiento de angioplastia. Los médicos insertan un catéter en las vasos sanguíneos del corazón y utilizan un dispositivo similar a un globo para abrir la arteria y restablecer el flujo sanguíneo. En los ataques cardíacos agudos, los estudios confirman que este es un procedimiento efectivo. En las enfermedades cardíacas crónicas, el estudio COURAGE y, más recientemente, el estudio ORBITA, vinieron a mostrar que la angioplastia es en gran medida un procedimiento inútil. La MBE permitió distinguir el mejor uso de un procedimiento invasivo.

Entonces, ¿por qué destacados médicos han dicho que la MBE resulta en gran medida inútil? Las dos revistas de medicina más prestigiosas, The Lancet y The New England Journal of Medicine, así lo reconocen. Richard Horton, editor jefe de The Lancet dijo en el año 2015:

Los argumentos en contra de la Ciencia son sencillos: gran parte de la literatura científica, tal vez la mitad, es simplemente falsa”.

La Dra. Marcia Angell, ex editora jefe de NEJM escribió en el año 2009 que:

“Sencillamente, ya no es posible confiar en gran parte de la investigación clínica que se publica, o confiar en el juicio de médicos de confianza o en directrices médicas autorizadas. No me agrada esta conclusión, a la que llegué lenta y reticentemente durante mis dos décadas como editora”.

Esto tiene enormes repercusiones. La medicina basada en la evidencia resulta inútil si la base de las evidencias es falsa o está viciada. Es como construir una casa de madera sabiendo que la madera está infestada de termitas. ¿Qué es lo que ha provocado esta lamentable situación? Bueno, el Dr. Relman otro ex editor en jefe del NEJM dijo esto en 2002:

“La profesión médica se ha visto acaparada por la industria farmacéutica, no sólo en términos de la práctica médica, sino también en términos de enseñanza e investigación. Las instituciones académicas de este país están permitiendo convertirse en agentes pagados de la industria farmacéutica. Creo que eso es vergonzoso”

Los responsables del sistema, los editores de las revistas médicas más importantes del mundo, se enteran poco a poco de que el trabajo de sus vidas se está desvirtuando lenta y constantemente. Los médicos y las universidades se han dejado sobornar.

Los ejemplos relacionados con la medicina son fáciles de encontrar. La investigación casi siempre está financiada por las compañías farmacéuticas. Pero los estudios realizados por la industria, es algo bien conocido, obtienen unos resultados positivos con mucha más frecuencia. Los ensayos realizados por la industria tienen un 70% más de probabilidades de mostrar un resultado positivo que los ensayos financiados por el gobierno. Piense en eso durante un segundo. Si la MBE dice que 2+2 = 5 es correcto el 70% de las veces, ¿confiaría usted en este tipo de “ciencia”?

Publicación Selectiva – Es probable que se eliminen los estudios que no muestran ningún beneficio para los medicamentos. Por ejemplo, en el caso de los antidepresivos, se publicaron 36/37 estudios favorables a los fármacos. Pero de los estudios no favorables a los fármacos, sólo se publicó un miserable 3/36. La publicación selectiva de resultados positivos (para la empresa farmacéutica) significa que una revisión de la literatura sugeriría que el 94% de los estudios favorecen el empleo de los fármacos, cuando en realidad sólo el 51% eran en realidad positivos. Suponga que usted sabe que su corredor de bolsa publica todas sus operaciones exitosas, pero elimina todas sus operaciones con pérdidas. ¿Le confiaría su dinero? Pero aún así, confiamos en la MBE con nuestras vidas, aunque esté sucediendo lo mismo.

Veamos el siguiente gráfico del número de ensayos completados versus los que se publicaron. En 2008, la empresa Sanofi realizó 92 estudios, pero sólo se publicaron 14 de ellos. ¿Quién decide qué se publica y cuál no? Correcto, Sanofi. ¿Cuáles cree que se publicarán? ¿Los que favorecen sus medicamentos, o los que prueban que sus medicamentos no funcionan? Correcto. Tenga en cuenta que esta es la única forma de proceder lógica para Sanofi o para cualquier otra empresa. Es una idiotez publicar datos que te perjudican. Es un suicidio financiero. Así que este tipo de comportamiento lógico ocurre ahora, y no se detendrá en el futuro. Pero sabiendo esto, ¿por qué seguimos creyendo en la medicina basada en la evidencia, cuando la base de la evidencia está completamente distorsionada? Un observador externo, sólo mirando todos los datos publicados, concluirá que los medicamentos son mucho, mucho más efectivos de lo que son en realidad. Sin embargo, si lo mencionas en los círculos académicos, la gente te tilda de charlatán, que no `cree en las evidencias’.

Manipulación de resultados – O considere el ejemplo del registro de resultados primarios. Antes del año 2000, las empresas que realizaban ensayos no necesitaban declarar qué evaluaban exactamente. Por lo tanto, miden muchas variables diferentes y simplemente averiguaron cuál se ajustaba mejor y luego declararon que el estudio fue un éxito. Es como tirar una moneda al aire, mirar cuál de las dos sale más y decir que estaban apoyando el lado ganador. Si se evalúan distintos parámetros, alguno de ellos tiene que dar resultados positivos.

En el año 2000, el gobierno tomó medidas para poner fin a estas artimañas. Exigían a las empresas que registraran con antelación lo que estaban evaluando. Antes de 2000, el 57% de los ensayos mostraban un resultado positivo. Después de 2000, un escaso 8% mostró buenos resultados. Más evidencias de que la base de las evidencias está completamente contaminada por los intereses comerciales, y los investigadores médicos se estaban enriqueciendo tácitamente permitiendo tal corrupción porque saben que no debes morder la mano que te alimenta.

Kline Nutrition, y gastos de viaje de Novartis; Dr. BucciRechwig, empleado a tiempo completo y teniendo una participación accionarial en Novartis; Dr. Cauley, recibiendo honorarios de consultoría de Novartis; Drs. Santora y de Papp, como empleados a tiempo completo de Merck y con participación accionarial en Merck; y el Dr. Bauer, que recibe honorarios de consultoría de Amgen y honorarios de conferencias de Merck.

Publicidad – O este ejemplo de un artículo de revisión en la revista NEJM que decía que los índices de fractura provocados por los rentables medicamentos bifosfonatos eran “muy raros”. No sólo las empresas farmacéuticas pagaron muchos honorarios de asesoría a los médicos, ¡tres de los autores de esta revisión eran empleados a tiempo completo! Permitir que un anuncio sea publicado como el mejor resultado científico es algo escandaloso. Los médicos, que confían en que la revista NEJM publique consejos imparciales y de calidad, no tienen idea de que este artículo de revisión es pura publicidad. Sin embargo, todavía consideramos que NEJM es la cúspide de la medicina basada en la evidencia. En cambio, como tristemente reconocen todos los editores de las revistas, se ha convertido en una publicación basada en un lucrativo negocio. Más dinero = mejores resultados.

Dinero de las reediciones – Las razones de este problema es obvio para todos: es muy rentable para las revistas obtener dinero de las grandes farmacéuticas. Las revistas quieren ser leídas. Así que todos tratan de obtener un Factor de Impacto (IF) alto. Para hacer esto, se necesita ser citado por otros autores. Y nada aumenta la audiencia como un éxito de taquilla fabricado por las grandes farmacéuticas. Tienen los contactos y la fuerza de ventas para hacer de cualquier estudio un hito. Un beneficio menos obvio son los gastos generados por la compra de artículos de las grandes farmacéuticas para su reimpresión. Si una empresa publica un artículo en NEJM, puede ordenar que se distribuyan varios cientos de miles de copias del artículo a médicos confiados de todo el mundo. Estos honorarios no son triviales. La editorial NEJM Massachusetts Medical Society obtiene el 23% de sus ingresos de las reimpresiones. The Lancet, el 41%. La Asociación Médica Americana, un repunte del 53%. No es de extrañar que estas revistas estén listas para traicionar a su lectores. Pagan. ¿Quién necesita ética periodística cuando hay un Mercedes en la entrada? Más pasta, nena, más pasta.

Editores deshonestos de revistas – Un estudio reciente de Liu et al en BMJ arrojó más luz sobre el problema de las revistas deshonestas. Editores deshonestos de revistas. Los editores desempeñan un papel crucial en la definición del discurso científico al decidir qué artículos se publican. Ellos determinan quiénes son los revisores. Usando la base de datos de Open Payments, observaron cuánto dinero los editores de las revistas más influyentes del mundo estaban obteniendo de fuentes de la industria. Esto incluye los pagos de “investigación”, que en gran medida no están regulados. Como se mencionó anteriormente, mucha `investigación’ consiste en ir a reuniones a lugares exóticos. Es curioso cuántas conferencias se celebran en hermosas ciudades europeas como Barcelona, y cuán pocas se celebran en la brutalmente fría ciudad de Quebec.

De todos los editores de revistas que pudieron ser evaluados, el 50.6% estaba en la lista. El pago promedio en 2014 fue de 27.564 dólares. Cada uno. Esto no incluye un promedio de 37.330 dólares otorgados para pagos de “investigación”. Otras revistas particularmente deshonestas incluyen:

Esto es un poco espeluznante. Cada editor de Journal of the American College of Cardiology recibió, de promedio, 475.072 dólares personalmente y otros 119.407 dólares por “investigación”. Con 35 editores, son unos 15 millones de dólares en sobornos a médicos. No es de extrañar que a JACC le gusten las medicinas y los dispositivos. Paga las cuentas de la escuela privada. Más dinero = publicaremos tus estudios deshonestos por ti. Más dinero, nena, más dinero.

Parcialidad en las publicaciones – La base de las evidencias de las que depende la MBE está completamente sesgada. Algunas personas piensan que estoy en contra de las empresas farmacéuticas, pero esto no es realmente cierto. Las grandes empresas farmacéuticas tienen el compromiso con sus accionistas de ganar dinero. No tienen ningún deber con los pacientes. Por otro lado, los médicos tienen un deber con los pacientes. Las universidades tienen el deber de permanecer imparciales.

Es el fracaso de los médicos y universidades para mantener sus codiciosas manos fuera de la influencia perniciosa del dinero de las grandes farmacéuticas, que es el problema. Si a las grandes farmacéuticas se les permite gastar mucho dinero para pagar a los médicos, universidades y profesores, entonces deberá maximizar las ganancias. Esa es su misión declarada. A los médicos les encanta culpar a las grandes empresas farmacéuticas porque les aleja la atención del problema real – a muchos médicos les basta con cualquiera que pague. La industria farmacéutica no es el problema. El problema es el soborno de los investigadores universitarios, un problema que se soluciona fácilmente si existe voluntad política.

Considere este estudio. Al analizar los estudios en el campo de las enfermedades neurodegenerativas, los investigadores analizaron todos los estudios que se iniciaron pero que nunca terminaron o nunca se publicaron. Aproximadamente el 28% de los estudios nunca llegaron a la meta. Eso es un problema. Si no se publican todos los estudios que no parecen prometedores para la utilización de los medicamentos sometidos a evaluación, entonces parece que los medicamentos son mucho más efectivos de lo que realmente son. Pero la ‘base de las evidencias’ publicadas apoyaría falsamente al medicamento. De hecho, los ensayos patrocinados por Pharmason son 5 veces más propensos a permanecer inéditos.

Imagine que participa en un concurso de lanzamiento de monedas. Supongamos que un jugador denominada la “Industria Farmacéutica” elige cara, y también es propietario de la moneda. Cada vez que la persona que lanza la moneda saca cruz, los resultados no valen. Cada vez que sale cara, cuenta. Esto sucede el 28% de las veces. Ahora, en vez de una división 50/50 de cara y cruz, es más bien una división 66/34 de cara y cruz. Así que el fanático de la “medicina basada en la evidencia” afirma que es mucho más probable que aparezcan caras que cruces, y critica a las personas que dicen que los resultados no son científicos.

La medicina basada en la evidencia depende enteramente de tener una base confiable de evidencias (estudios). Si la base de las evidencias está manipulada y financiada, entonces la MBE como una ciencia es completamente inútil. De hecho, los mismos editores cuyas carreras han dependido totalmente de la MBE ahora han descubierto que no tiene valor. ¿Fuma el CEO de Phillip Morris (fabricante de los cigarrillos Marlboro)? Eso le dice todo lo que necesita saber sobre los riesgos para la salud. ¿Los editores de NEJM y The Lancet ya no creen en la EBM? No, en absoluto. Así que nosotros tampoco deberíamos. No podemos creer en la medicina basada en la evidencia hasta que las evidencias hayan sido limpiadas de la influencia corruptora de los intereses comerciales.

Los conflictos de interés financieros (COI), también conocidos como regalos a los médicos, son una práctica bien conocida. Una encuesta nacional en New England Journal of Medicineen 2007 muestra que el 94% de los médicos tenían vínculos con la industria farmacéutica. Este tren sólo va en una dirección: de las grandes farmacéuticas a las carteras de los médicos. Seguro que las grandes farmacéuticas pueden simplemente pagar a los médicos directamente, y es lo que hace. No es de extrañar que los estudiantes de medicina con más contacto con representantes farmacéuticos desarrollen una actitud más positiva hacia ellos. Muchas escuelas de medicina limitan el contacto de los estudiantes de medicina en respuesta, pero se niegan a bajarse del tren por sí mismos. Hay una relación simple entre lo reconocido que sea un médico (más artículos publicados – casi siempre doctores y profesores universitarios) y cuánto dinero reciben de las grandes farmacéuticas. Más prominente = más dinero. Además, existe un “vínculo claro y fuerte” entre aceptar dinero de la industria y minimizar el riesgo de efectos secundarios de los medicamentos. ¿Qué, pensaste que la gente enseña en instituciones prestigiosas como universidades por el bien de la humanidad? Tal vez por eso fueron allí, pero no por eso se quedaron. Vinieron por la investigación científica. Se quedaron por el dinero.

Así que aquí está una lista retrospectiva de todos los problemas de la MBE:

– Publicación Selectiva

– Resultados amañados

– Anuncios publicitarios

– Reimpresión de artículos

– Sobornos a Editores de Revistas

– Sesgo de las publicaciones

– Conflictos de interés financieros

Cuando la base de las evidencias de la medicina está comprada y pagada, la gente puede morir. Así es como los médicos han provocado esta crisis de opioides que mata a miles de personas. Las compañías farmacéuticas quieren retribuir a los médicos, así como el narcotraficante quiere retribuir a jueces y policías. Los médicos, como seres humanos, deben protegerse contra esta tentación. Desafortunadamente, los médicos y las universidades han estado dispuestos a participar en este sucio juego por dinero. Tenemos que acabar con esto ahora. Acabar con la corrupción de las universidades. Detener el soborno de los médicos.

El Dr. Aseem Malhotra hablará sobre este mismo tema ante el Parlamento Europeo este jueves.

Dr. Jason Fung, nefrólogo. Interés especial en la reversión de la diabetes tipo 2 y el ayuno intermitente. Fundador del Programa de Gestión Dietética Intensiva.

Visto en : Noticias de abajo

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